결격사유 확인서

ㅇ 성 명 :

ㅇ 주민등록번호 :

본인은 아래의 국가공무원법 제33조에 의한 결격사유를 확인하였으며 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

▴ 금치산자 또는 한정치산자

▴ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

▴ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

▴ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

▴ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

▴ 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

▴ 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

▴ 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

▴ 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

2013년    월    일

응모자 :               (서명)

(재)도박중독재단 이사장 귀하