<별첨 1. 민간서비스인증기관(전문상담기관) 신청 서류>

전문상담기관 인증 신청서
접수번호		접수일				처리기간	6개월
신청인	기관명				사업자등록번호 또는 법인등록번호
	소재지(주소)				전화번호
	대표자 성명				전화번호
	신청자 성명 및 직위				전화번호
	본 사업 참여 직원 수(명)
한국도박문제예방치유원「민간 서비스 인증제」에 따라 전문상담기관 인증을 신청합니다.
2023년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
한국도박문제예방치유원 원장 귀하
신청인 제출서류	1. 기관 사업자 등록증 1부 2. 사업 참여인력의 이력서, 경력증명서, 자격증 사본 각 1부 3. 기관 시설설명 및 사진 1부 4. 개인정보 수집·이용 동의서 1부

사 업 계 획 서

1. 기관 개요

ㅇ (기관명)

ㅇ (소재지)

ㅇ (연혁)

ㅇ (주요 분야) 중독, 우울, 아동, 가족/부부상담 등

ㅇ (주요 사업 내용) 최근 3년 내 주요사업

ㅇ (지역 특성) 해당 지역사회 특성

ㅇ (운영시간) 평일/야간/주말

2. 시설 및 접근성

ㅇ 기관 위치 기관 위치

- 해당 도시 내 위치

- 주요 교통편, 역 또는 정거장에서 이동 소요시간 등 이용자 접근성

- 한국도박문제예방치유원 지역센터 또는 전문상담기관과의 근접 거리

(예. 서울센터 10km 내외)

- 기관 주변 환경: 기관 주변 입지 조건, 이용자 접근 용이성, 교통편의성 등(지도, 사진 포함)

ㅇ 기관 시설 현황

구분	사무실	상담실	교육실	집단상담실	휴게실	연면적
면적(㎡)						㎡
개수

* 시설 설명 및 사진 별도 첨부

3. 사업 수행 의지

ㅇ 사업지원동기

ㅇ 지역센터와의 차별성

- 기관의 운영방식, 전문분야 등 강점 중심으로 서술

ㅇ 유사사업 수행경험(최근 3년)

4. 지역사회 유관기관 연계 및 지역자원 활용계획

- 한국도박문제예방치유원의 지역센터, 도박중독자모임(G.A.), 단도박 가족모임(Gam-Anon)과의 연계방안 등

5. 인력 운영 계획

- 상근 인력 여부, 주중/주말/야간 상담 배치 인력 여부 등

ㅇ 기본 사항

번호	성명	상근/비상근	담당 업무 (해당 사업에서의 역할)
1	김00	상근	사례 코디네이터 및 행정, 상담사
2	이00	비상근	상담사

※ 기관 전체 상담인력이 아닌 본 사업에 참여할 상담인력만 기재

ㅇ 주중/주말/야간 상담

ㅇ 상담사 경력 및 자격증

번호	성명	소지 자격증			상근 경력 (자격취득이후 상근근무개월, 개인 및 집단상담 포함)
		정신보건 자격명 (취득일)	중독관련 자격명 (취득일)	그 외 자격명 (취득일)
1	이00	정신보건임상심리사 (‘19.12.31)	중독심리전문가 (‘20.3.30)	임상심리사1급 (‘19.12.31)	60개월 (중독: 00개월)
				청소년상담사1급 (‘21.4.25)
2

※ 전문상담기관 상담사 자격기준에 부합하지 않는 인력은 상담사로 등록할 수 없음

<별도 제출 자료 목록>

연번	자료명
1	사업자 등록증(고유번호증 미인정)
2	사업 참여 인력의 이력서, 경력증명서, 자격증 사본 - 사업계획서 내 작성된 내용이 증명될 수 있도록 제출. 별도 제출 자료가 없을 시 작성내용 미인정
3	기관 시설 설명 및 사진

개인정보 수집･이용･제공 동의서
소속기관	성명	직위	동의여부	서명
* 필요시 칸을 늘려서 기입			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 한국도박문제예방치유원(이하‘예방치유원’)의 『2023년 전문상담기관 신규 3차 추가 선정』과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 예방치유원이 수행하는『2023년 전문상담기관 신규 3차 추가 선정』에 따른 선정 제출 서류(별첨 1 서식) 확인을 위한 최소 정보를 수집하는데 활용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 기관 대표자의 성명, 직위, 생년월일, 전자우편, 전화번호, 휴대폰번호, 학력(전공 및 학위), 소지 자격증, 경력(상담경력기간, 상근/비상근 여부, 담당사업) - 참여인력의 성명, 성명, 직위, 생년월일, 전자우편, 전화번호, 휴대폰번호, 학력(전공 및 학위), 소지 자격증, 경력(상담경력기간, 상근/비상근 여부, 담당사업) - 입찰참가 신청 제출자의 성명, 직위, 전화번호, 전자우편 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 선정 서류 관리를 위한 보유기간까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 계약체결 대상에서 제외 2023년 월 일 한국도박문제예방치유원 원장 귀하