청주정신건강센터 수련 응시원서

1. 인적사항

사진부착 (최근 3개월 이내)	성 명	(한 글)
		(한 문)
	주 소
	E-mail
	호주성명		호주와의관계
전 화 번 호			핸 드 폰
주민등록번호	(앞자리만)		나 이

2. 학력사항

졸업년도	학 교 명	전 공	졸 업 여 부

3. 가족사항

관 계	나 이	직 업	비 고

4. 활동사항

1) 졸업 후 경력 (정신건강관련 기관 자원봉사 포함)

년도	근무기간	기관	담당업무

2) 실습경력

년도	기관	내용	실습지도자

3) 교육 사항

교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간
□학교 □직업훈련 □기타	세부 사회복지과목명(정신건강론, 장애인복지론등) 모두 기재	학교교육: 시간 및 이수학점 기재
□학교 □직업훈련 □기타	※ 과정명별로 모두 기재	직업훈련등: 이수시간 기재
□학교 □직업훈련 □기타
□학교 □직업훈련 □기타

4) 교육 사항

구 분	자격증명	발 급 기 관	취득일자
1
2

위 본인은 귀 기관의 정신건강사회복지사 2급 수련에 응시하고자 합니다.

2023 년    월     일

성  명 :           ( 인 )

자 기 소 개 서

1. 수련을 받으려고 하는 목적

2. 자신의 강점과 약점

1) 자신의 성격적 강점과 약점이 사회복지 전문직에 미치는 긍정적, 부정적 영향

2) 사회사업 지식과 기술에 있어서의 자신의 강점과 약점

3. 취미 및 특기(구체적으로 적어주세요)

4. life history

영유아기

학령기

청소년기

성인기

1) 학교생활

2) 직장생활

3) 이성과의 관계

4) 가정생활

5. 가계도 그리기

1) 가계도(3대를 그리세요)

2) 주요 가족역동 서술하세요

-

6. 청주정신건강센터에 지원하게 된 동기

-

7. 청주정신건강센터 회원들과 함께 하고 싶은 일

-

8. 청주정신건강센터에 기여할 수 있는 일

-

9. 수련 기관에 바라는 점

-

10. 수련을 시작하면서 하고 싶은 말

-

2023 년   월     일

성  명 :            ( 인 )

개인정보 수집∙활용 동의서

[ 개인정보 수집∙활용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, 전자우편, 병역, 장애유형, 장애등급, 혈액형, 학력(성적표 및 졸업증명서 포함), 경력(재직증명서 포함), 자격사항(자격증 포함), 자기소개 등
개인정보의 수집 및 활용목적	제공하신 정보는 아래와 같은 목적으로 수집 및 활용합니다. ① 본인 확인 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 ③ 서류전형, 면접전형 등 채용 관련 평가 및 심사
개인정보의 보유 및 활용기간	수집한 개인정보는 수집목적 달성 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 활용에 동의함 □               개인정보 수집 및 활용에 동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	생년월일, 주민등록번호 등
고유식별정보의 수집 및 활용목적	수련생 모집의 인사관리 및 업무에 필요한 자료 활용
고유식별정보의 보유 및 활용기간	수집한 개인정보는 수집목적 달성 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.
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[ 민감정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 민감정보 항목	주민등록번호, 장애유형, 장애등급 등
민감정보의 수집 및 활용목적	수련생 모집의 인사관리 및 업무에 필요한 자료 활용
민감정보의 보유 및 활용기간	수집한 개인정보는 수집목적 달성 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.
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「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년    월    일

이 름 :               (서명 또는 인)

청주정신건강센터 귀하