	아주대학교병원 응 시 원 서	우편번호 443 - 721 경기도 수원시 영통구 원천동 산5번지 전 화 (031) 219-5581, 219-5591 팩 스 (031) 219-5537 전자우편 ajmsw@ajou.ac.kr 홈페이지 http://www.ajoumc.or.kr
수험번호	( )	전자우편 :
(사진 첨부란)	이름(한글)		생 년 월 일	. . .	나 이	만		세
(한문)		주민등록번호
현 주 소		□	-
전화번호		휴대전화
호주성명		호주와의관계
학력
기간	학교명
. . .	～	. . .		초등학교	졸업
. . .	～			중 학 교	졸업
. . .	～			고등학교	졸업
	～			대학교		과	졸업 예정
	～			대학원		전공	졸업 예정
경 력
기간	근무처	직위	담당업무	퇴직사유
. . .	～
	～
	～
자격 면허
자격취득일	자격 (면허) 종류	시행처	비고
. . .
병역
군별	역종	복무기간	계급	병과	미필사유	비고
		. . .	～	. . .
신체		기타
신장 (cm)	체중 (kg)	시력 (좌)	(우)	혈액형	질병장애	보훈대상	특기	취미	종교
						O X
아주대학교병원장 귀중	상기 기술사항은 사실과 상위없음.
2012 년		월		일
응시자		㊞

수험번호		( )			정신보건사회복지사 수련과정
응시자 가족사항
관계	성명		연령	학력			직업(근무처)	직위	거주지 (도, 시, 군)	동거여부
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자기 소개 및 지원 동기
* A 4 별지 사용하여 2매 이내로 첨부 요망