2013년도 정신보건전문요원 수련생 응시원서

국립서울병원장 귀하

응시번호

본인은 2012년  월  일 국립서울병원에서 실시하는 정신보건전문요원 수련과정모집시험에 응시코자 별첨서류를 첨부하여 원서를 제출합니다.

성 명	한 글			한 자			사 진 (반명함판)
생년월일	년 월 일			성 별		남 ․ 여
현 주 소
출 신 교	대학교 년 월 일 졸업(예정)
응시구분	정신보건간호사( ), 정신보건임상심리사( ), 정신보건사회복지사( )
기타사항			전화번호		(자택) (핸드폰)

상기 사실과 상이 없음.

2012년    월    일

응시자 :              (인)

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수 험 표 응시번호 과정					사 진 ※ 위 원서에 첨부 하는 것과 동일 원판, 동일규격
성 명	한 글		한 자
생년월일	년 월 일		성 별	남 ․ 여

2012년     월     일

국  립  서  울  병  원  장