첨부2. 참가신청서 및 개인정보수집 활용 동의서

2016년 추계학술대회 참가신청서 및 개인정보수집 활용 동의서

기관명 : ________________  연락처 : ____________________

성 명	중식 신청	*인권교육 /워크숍	회원 여부	입금일	입금액	직종	핸드폰	**연수평점 신청				개인정보 수집·이용 동의
								정신보건 간호수련생	정신보건 임상심리사	***정신보건사회복지사		동의함	서명 (개별서명)
										생년월일	협회원/수련생
유관순	○	인권교육	회원	8/29	40,000	사회복지사	010-1234-5678	×	×	80/10/10	협회원	○	자필서명

**연수평점 신청	정신보건간호사 수련시간 (신청 중. 변경될 수 있음)	정신보건임상심리사	정신보건사회복지사
인권교육(4시간 인정) + 심포지엄	3시간	3시간	3점
워크숍 + 심포지엄	6시간	5시간 30분

* 인권교육과 워크숍은 같은 시간에 각각의 장소에서 진행되어 중복 체크 할 수 없습니다.

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 기본 개인정보 항목	- 소속, 성명, 연락처(휴대전화), 직종, 생년월일
개인정보의 수집 및 이용목적	- 학술대회 참가신청 접수 및 안내 / 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 의사소통 경로의 확보 등
개인정보의 보유 및 이용기간	- 개인정보를 학술대회 안내 등을 위해서만 사용하며 학술대회 이후는 보유 개인정보를 삭제하고 있습니다. - 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학술대회 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를

요구할 수 있음. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

***정신보건사회복지사협회의 연수평점 신청자는 생년월일과 협회원/수련생 구분을 기입해 주시기 바랍니다.

첨부3. 한국정신사회재활협회 입회원서

한국정신사회재활협회 입회원서

(The Korean Association for Psychosocial Rehabilitation)

□ 연회원   □ 평생회원                 * 회비입금일:     월    일

성 명	(한 글)	생 년 월 일
	(영 문)	이 메 일
직장명		직 종	□ 간호사 □정신과의사 □ 사회복지사□임상심리사 □ 기타__________________
직장주소		직종관련 자 격 증	자격증명
			면허번호
			발급기관
전화번호		핸 드 폰
학 력	1. 전 공:
	2. 전 공:
주요경력	1.
	2.

[개인정보 수집·이용에 대한 동의]
수집·이용 목적	한국정신사회재활협회 회원관리 관련
수집 항목	성명, 생년월일, 이메일, 연락처, 직장(명)주소, 직종, 자격증, 학력, 경력
보유 및 이용기간	한국정신사회재활협회 회원으로 활동하는 기간
개인정보 수집 동의 거부권리	회원가입과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 제공하지 않을 경우 회원가입을 할 수 없습니다.

본인은 본 협회의 목적과 취지에 찬동하여 회원으로

가입하고자 소정의 입회원서를 제출하며, 「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

2016년    월    일

서 명

(인)