붙임 3. 교육참가 신청서

2014년 노년기 정신건강 심포지엄

참가신청서

주제 : 위기노인에 대한 지역사회 개입전략

성 명		소 속
성 별	□ 남 □여	생년월일		년		월	일
연락처		E-mail
직책 (직종)	□ 정신보건사회복지사(1급, 2급, 수련생) □ 사회복지사 □ 상담사 □ 정신보건간호사 (수련생) □ 간호사 □ 의사 □ 공무원 □ 기타 ( )
기관전화			팩 스
평점신청	한국정신보건사회복지사 협회 3점 □ 협회원 □ 수련생 □ 평점 미신청
확인증	□ 신청 □ 미신청

2014년도 심포지엄 교육 참여를 신청합니다.

2014년      월      일

신청인  :

※ 사전등록 : 2014년 10월 17일(금)까지 (선착순 마감)

※ 접수방법 : fax. 032)572-2238 / e-mail. clhsw@hanmail.net

작성 후 이메일 또는 팩스로 보내주신 후 확인전화 부탁드립니다.

문의사항 - 문보아 사회복지사 (인천참사랑병원사회사업과, 032-571-9111)

인 천 참 사 랑 병 원