참가 신청서 일련번호 : 2012 - 수료증 번호 : 2012 -
성 명
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평정인정사항	□ 한국정신보건사회복지사협회(수련생포함) 평점 3점 □ 정신보건임상심리사(수련생포함) 2시간 □ 정신간호사회 3시간
주민번호
본인은 ‘제 10회 전북전주알코올상담센터 워크샵’을 위와 같이 신청합니다. 2012 년 월 일 신청인 : (인) 보건복지부지정.전북대학교부설 전북전주알코올상담센터 귀하

※ 신청서는 E-mail(j-alcohol@hanmail.net), fax(063-223-0266)로 보내주시기 바라며     문의사항은 063) 223-4567~8로 전화주시기 바랍니다.

※ 사전 접수기간 : 2012년 9월 7일(금)까지