〔도박문제인식주간기념〕

제14회 전주시중독관리통합센터 워크샵 신청서

접 수 번 호

※접수처에서 기재

성    명

성    별

소속기관

생년월일

연락처(핸드폰)

이메일

평점 인정사항

□ 정신보건사회복지사 협회원: 2점

□ 정신보건사회복지사 수련생: 2점

□ 중독전문사회복지사: 2점

□ 한국중독전문가 협회원: 2점

□ 중독정신간호사: 3시간

□ 정신보건간호사 수련생: 4시간

입금날짜

주차권 여부

※ 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

수집·이용 목적	수집·이용 하는 개인정보 항목	개인정보보유·이용기간
워크샵 신청관리 및 평점요청과 관련된 사항에 활용	성명, 성별, 소속기관, 생년월일, 연락처, 이메일	1년
본인은 제14회 전주시중독관리통합지원센터 워크샵 신청서에서 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □
* 위 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다. * 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 워크샵 참가신청이 불가 합니다. * 미성년자가 아닌 사람은 본인 직접 서명해야 하며 이를 어길시 법적인 처벌을 받을 수 있습니 다(대리서명 불가).

※ 이메일 접수(j-alcohol@hanmail.net)만 가능하오니 유의하시길 바랍니다. (FAX 접수 불가)

※ 워크샵 문의 063-223-4567(담당자: 박아란)

본인은 제14회 전주시중독관리통합지원센터 워크샵을

위와 같이 신청합니다.

2016년     월     일

신청인 :              (인)