부록 1> 자격갱신 신청서

※접수번호			자격갱신 구분	1급 ( ) 2급 ( )

중독전문사회복지사 자격갱신 신청서

인적사항

사진 3×4cm			성명	한글 :		주민 등록번호 (앞번호만 기재)
				한문 :
				영문 :		성별		남( ), 여( )
			휴대폰			e-mail
자격번호			중독전문사회복지사 자격번호: 제12- 호
현 직장명							직위
현 직장 주소							전화
							fax
자택주소							전화
경력사항(자격취득 이후 경력)
년 월 일		기관명			직책		근무기간
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근무기간 합계							년 개월

2. 평점관리 사항

2-1. 교육
구분	일자	교육 주제	주관 기관	평점	증빙서류 증빙서류번호는 증빙하고자 첨부한 서류(스캔 뜬 것) 번호와 짝지어서 작성해주세요. 번호
중독전문 사회복지사 교육	예) 2017. 4. 29	중독전문사회복지사 1/2급 역량강화교육	중독전문사회복지사관리위원회	6	1
중독전문 사회복지사 지부활동 (사례발표, 참관,특강)	예) 2014.7.12	중독전문사회복지사 ○○지부 사례발표 (참관)	중독전문사회복지사관리위원회	2	4
	예) 2016.11.2	중독전문사회복지사 ○○지부 사례발표 (발표/참관)	중독전문사회복지사관리위원회	3	5
정신보건 사회복지 학회 학술대회	예) 2016.11.11	(인터넷게임중독에 대한 공중보건학적 시각과 전문인력양성의 필요성)	추계 / 중독분과 중독분과학회에 참여한 경우만 기재(기타: 2017년 춘계 아동청소년분과학회는 중독주제로 진행되어 평점 3점이 부여되었기에 여기에 기재 바람). 중독분과가 아닌 다른 분과(자살예방분과학회, 학대/재난/트라우마분과학회, 아동청소년분과학회, 자유논문발표)에 참여하신 경우 평점 3점이 인정되지 않음. 다만, 다른 분과학회에 참석을 ‘2-3. 기타’사항에 기재하면 자격갱신심사위원회에서 심사 후 평점 일부 인정 예정임.	3	6
정신보건 사회복지사 협회 교육

구분	일자	교육 주제	주관 기관	평점	증빙서류 번호
기타 타 학술대회, 세미나 등 중독관리위원회로부터 평점승인을 받은 교육에 한해서만 기재 바람. (중독관리 위원회 인정 교육)
소 계				점

2-2. 학술활동
구분	게재일	논문명	학술지명 권(호)	저자 구분 저자 구분은 ‘주저자, 교신저자, 공저자’ 중 하나로 기재 바람.	평점	증빙서류 번호
논문	예) 2016.12.30	중독관리통합지원센터의 사례관리 현황 및 수행요인	알코올과 건강행동학회지, 17(2)	공저자	3	7
구분	발표일	주제/논문명	학술대회명	발표 구분 발표 구분은 ‘구두, 포스터’ 중 하나로 기재 바람.	평점	증빙서류 번호
학술대회 발표	예)2016.11.11	공중보건학적 모델에 기반한 인터넷 게임 중독 영향 요인 분석	정신보건사회복지학회 추계학술	구두	2	8
소 계					점

2-3. 기타 (중독관리위원회에서 공시하지 않은 교육, 학술행사, 발표, 강연 참석)
구분	일자	행사명/주제/발표명	주관기관	증빙서류 번호

3. 관련 사항

구분 구분내용 : ‘임신, 출산, 사고, 질병’ 등의 개인 사유가 발생한 경우 이에 대해 증빙하여야 함. 임신/출산의 경우 5년에 40점으로 갱신 가능함. 사고/질병의 경우 자격갱신시점을 1년 연장 가능함.	일자	관련 내용	증빙서류 번호
예)출산	2016. 11. 8	출산	9

본인은 한국정신보건사회복지학회에서 주관하는 중독전문사회복지사의 자격 갱신 심사를 받고자

서류를 갖추어 신청합니다.

2017년    월    일

신청인             (인)

한국정신보건사회복지학회장

중독관리위원회  위원장 귀하

부록 2> 2017년 자격갱신을 위해 제출해야 할 서류 (해당 서류에 한해 제출)

1. 자격갱신 청구서 1부 (부록 1)   * 반명함판 사진 첨부 또는 부착 필수

2. 중독전문사회복지사 자격증(1급 또는 2급) 사본 1부

3. 증빙서류

- 교육, 학술활동(논문, 발표), 기타(평점 인정 요청 자료) 확인증 각 1부

(1) 필수 증빙서류 자료 : 평점카드(영수증), 논문 표지, 학술대회 리플릿(발표주제 및 발표자명이 표기된 자료)

(2) 관련사항(임신,출산,사고,질병 관련) : 소명할 수 있는 증빙서류 제출

(3) 중독관리위원회 홈페이지 개인평점관리자료 제출 : 중독관리위원회 홈페이지 개인평점관리자료에 등록된 평점은 별도의 평점카드를 제출하지 않고 ‘개인평점관리자료’를 프린트해서 제출해도 됨.