부록 1> 자격심사청구서

※접수번호			자격신청 구분	1급 ( ) 2급 ( )

제 3기 중독전문사회복지사 자격심사 청구서

사진 3×4cm			성명	한글		주민 등록번호
				한문
				영문		성별		남( ), 여( )
			휴대폰			e-mail
			회원 여부	한국정신보건사회복지학회 회원( ), 비회원( )
자격증 급수			정신보건사회복지사 1급( ), 2급( ) 사회복지사 1급( ) 중독전문사회복지사 2급( ) 기타:
현 직장명							직책
현직장 주소							전화
							fax
자택주소							전화
경 력 사 항
년 월 일 ~ 년 월 일		기관명 및 직책			업무내용(구체적 기입)					근무 기간
합 계					총 ____년 ____개월

본인은 한국정신보건사회복지학회에서 주관하는 중독전문사회복지사의 자격 심사를 받고자 서류를 갖추어 청구합니다.

201  년    월    일

청구인             (인)

한국정신보건사회복지학회장

중독관리위원회  위원장 귀하