부록 1> 제 2기 교육수련신청서

※접수번호			자격신청 구분	1급 ( ) 2급 ( )

중독전문사회복지사 자격심사 청구서

사진 3×4cm			성명	한글		주민 등록번호
				한문
				영문		성별		남( ), 여( )
			휴대폰			e-mail
			회원 여부	한국정신보건사회복지학회 회원( ), 비회원( ) 한국정신보건사회복지사협회 회원( ), 비회원( )
자격증 급수 및 자격번호			정신보건사회복지사 1급( ), 2급( ) 번호: _________________
현 직장명							직책
현직장 주소							전화
							fax
자택주소							전화
경 력 사 항
년 월 일 ~ 년 월 일		기관명 및 직책			업무내용(구체적 기입)					근무 기간
합 계					총 ____년 ____개월

본인은 한국정신보건사회복지학회와 한국정신보건사회복지사협회에서 공동으로 주관하는 중독전문사회복지사의 자격 심사를 받고자 서류를 갖추어 청구합니다.

2012 년    월    일

청구인             (인)

한국정신보건사회복지학회장

한국정신보건사회복지사협회장

중독관리위원회  위원장 귀하

부록 2> 2013년 교육수련신청 증빙서류(해당하는 서류만 제출)

1. 교육수련신청서 (본 학회 소정양식, 반명함판 사진 부착 필수)

2. 재직 또는 경력증명서 각 1부

- 정신의료기관 중 알코올 또는 약물중독, 도박중독 치료병동근무

- 알코올전문병원                      - 알코올상담센터

- 도박중독예방치유센터                - 인터넷중독상담센터

- 중독관련 사회복귀시설               - 정신보건센터 내 중독관리업무

- 노숙자 관련 시설 내 중독관련 업무

- 기타 관련기관은 중독관리위원회에서 중독관련여부를 심사한다.

예) 재직증명서에 중독관련 업무를 수행했다는 점이 명확히 기록되어야 함.

<견 본>

경력(재직) 증명서

인적 사항	성명		주민등록번호
	주소
재직 사항	소속부서
	직위 및 직급
	재직기간
	업무내용 (또는 비고)	중독관련 업무 수행 (또는 알코올 및 중독자 상담 및 프로그램 진행 등)
용도

3. 자격증 사본(각 1부) : 정신보건사회복지사 1급 또는 2급

※ 학회 및 협회 회원자격 확인서는 별도로 제출하지 않음

: 중독전문사회복지사 자격심사 청구서에 학회, 협회 회원여부 체크만 해서    제출. 추후 학회와 협회에서 일괄 확인할 예정.

※ 제출한 서류가 사실과 다를 경우, 추후 중독전문사회복지사와 관련한 모든 자격이 상실됨.