참가 신청서 일련번호 : 2013 - 수료증 번호 : 2013 -
성 명*
소속 기관*
연락처(휴대폰)*
E-mail
평정인정사항	□ 한국정신보건사회복지사협회(협회원) 3점 □ 한국정신보건사회복지사협회(수련생) 3점 □ 중독전문사회복지사 2점 □ 정신간호사회 3점
주민등록번호*
* : 필수입력사항 본인은 ‘제 11회 전북전주알코올상담센터 워크샵’을 위와 같이 신청합니다. 2013 년 월 일 신청인 : (인) 보건복지부지정.전북대학교부설 전북전주알코올상담센터 귀하

※ 사전 접수기간 : 2013년 8월 26일(월) - 9월 10일(화)

※ 선착순 50명 : 접수기간 내 등록 및 입금 확인시 접수 완료됩니다.

※ 신청서는 E-mail(j-alcohol@hanmail.net), fax(063-223-0266)로 보내주시기 바라며     문의사항은 063) 223-4567~8로 전화주시기 바랍니다.