2025년 EMDR 1단계 기본 수련 (Weekend 1) 참가 신청서

기 본 정 보                      ★ 표시 부분 필수 작성

★성      명

★영문 (예: Lee, Gil Dong)

(순서, 대소문자 구분하여 기입)

★소      속

★핸  드  폰

★이  메  일

★자격 (2급 소지자는

추가서류 별도 첨부)

자격 번호 기입란

★근무지 주소 (도로명 주소로 작성)

★우편물 받으실 주소 (근무지 이외의 주소로 받으실 경우만 작성)

등 록 관 련 정 보

★입 금 자  성 명

★영 수 증 발 행 (택 1 / )

□ 1. 현금영수증

□ 2. 세금계산서 발행 (사업자등록증 첨부 필수)

★신청자와 입금자 성명이 다른 경우 입금자 성명을 기재해 주십시오.

★소속 기관의 지원을 받으시는 경우는 2번을 선택하신 후 기관의 사업자등록증을 첨부하여 접수해 주시기 바랍니다. 선택을 하지      않았거나 기관의 사업자등록증이 첨부되지 않은 경우에는 현금영수증으로 일괄 발행됩니다.

★ 수   료  관   련  서 약

본인은 상기 자격 관련 정보가 사실임을 서약합니다. 또한 워크샵 전체 일정을 다 참석하여야 수료가 됨을 이해하였으며, 결석으로 인하여 수료증을 받지 못하더라도 이에 대해 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2025년	월	일
성명:			(서명)

신청서 보내실 곳

이메일: emdrkorea@naver.com / 담당자: 현 수 연 / 문의전화: 02-2298-5850 (오후1시~4시)

■신청서는 한글파일로 첨부해주시기 바랍니다. 감사합니다.

< 개인정보 수집 및 활용 동의서 >

□ 개인정보의 수집·이용

◇ 개인정보 수집·이용 목적: EMDR KOREA의 학술행사 참가자격 확인 및 관련업무 진행을 위함이다.

※ 해당 정보는 지정된 목적 외에 일체 사용 불가

◇ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 근무지 및 우편물 배송 주소, 이동전화번호,

이메일 주소, 자격관련 정보

◇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 데이터(영구보관)

※ 데이터의 경우 향후 실시될 학술행사 안내와 연락에 대비하기 위함이다.

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

이 경우 학술행사 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2025년	월	일
성명:			(서명)

■신청서는 한글파일로 첨부해주시기 바랍니다. 감사합니다.