【   개인정보 동의서 : 개인용  】

□ 관련법규

· 개인정보 수집 및 처리 관련근거 : 개인정보 보호법 제15조, 및 동법 24조의2

□ 재난심리회복지원센터 활동을 위한 개인정보 요청

· 소득세법 제127조, 보험업법 시행령 제102조에 의거하여 상담료 및 강사료의 세무신고, 상해보험가입을 위하여 국세청 및 해당 보험회사로 개인정보를 제공합니다.

□ 개인 정보 작성 - 상담료 및 강사료 수령 시 필수

성 명 *		주민등록번호 *
은행명 및 계좌번호 *		연락처 *
주 소 *

· 개인정보의 수집·이용

※ 수집·이용 목적 : 재난심리회복지원센터 활동 및 상담료 등 지급관련, 기타 서비스 제공 등

※ 수집항목 : (필수) 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 은행명 및 계좌번호

[주민등록번호 수집근거 : 소득세법 제127조, 보험업법 시행령 제102조]

※ 보유기간 : 재난심리회복지원센터 상담활동가 탈퇴 시까지

※ 개인정보·수집 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

단, 미동의시 재난심리회복지원센터 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 □ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

날  짜 :       년      월      일

신 청 자 :                    (서명)