[별지 1] 진단전문가 명부 등재 신청서

소년 ․ 가정 ․ 아동보호

진단전문가(상담․진단․검사)명부 등재 신청서

본인은 소년․가정․아동보호사건 절차에 협력하고 소년․가정․아동보호․피해자보호명령․피해아동보호명령사건의 사건관계인에 대한 귀원의 진단의뢰와 관련하여 진단전문가로 활동하고자 하오니 귀원의 진단전문가 명부에 등재하여 주시기 바랍니다.

※ 첨 부 서 류 ※

1. 진단전문가 경력카드

2. 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

3. 최종학력증명서

4. 자격증명에 관한 서면 등 기타 필요한 서류(의사면허증, 전문의자격증 등)

2021.     .     .

신청인                 (인)

대구가정법원장  귀하

[별지 2] 진단전문가 경력카드

진단전문가 경력카드

2021.    .    .  현재

초빙 여부	• 초빙 ( ) • 일반 ( )		사건분야		• 소년보호사건 ( ) • 가정보호사건 ( ) • 아동보호사건 ( )
전문 분야	• 심리검사 전문 ( ) • 심리상담 전문 ( ) • 심리진단 전문 ( )		상담분야		• 영유아 ( ) • 청소년 ( ) • 성 인 ( )
성 명	한글		생년월일 :
	한자
주 소	자택 tel : ( )
	사무실 tel : ( ) -
	이메일주소 : @ fax : ( ) -
	휴대전화 : - -
현소속	• 풀타임 ( ) • 파트타임 ( ) ☞ 주 ( )회 하루에 ( )시간		현 기관 근무년수	년 개월 (20 . . . 임명)
전문분야 (구체적 기재)			학위 내용
자 격			자격취득 년월일	. . .
최종 학력	. . . (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴)
가정법원 사건 관련 경력
주요 저서, 논문
소송 사건의 당사자였던 경우 그 내용(현재 계속 중인 경우 포함)
형사 처벌 받은 적이 있는 경우 그 내용(현재 계속 중인 경우 포함)
(특기사항)

※ 해당 사항 없는 경우 ‘해당 없음’이라고 기재하시기 바랍니다.

[별지 3] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 등 수집·이용 동의서

대구가정법원은 2021년도 소년·가정·아동보호사건의 진단전문가 모집을 위하여 개인정보 보호법 제15조, 제23조, 제24조 및 법원 개인정보 보호에 관한 규칙 제5조(민감정보 등의 처리)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

구분	내 용
수집·이용 목적	대구가정법원은 2021년 소년․가정․아동보호사건의 진단전문가 모집 대상 신청 업무 전반에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.
개인정보 수집항목	필수항목
	성명(한자 포함), 생년월일, 주소(자택, 사무실 포함), 전화번호(자택,핸드폰, FAX 포함), e-mail, 현소속, 근무년수, 전문분야, 자격(자격취득일), 학위내용, 최종학력, 가정법원 관련 경력, 주요저서, 논문, 소송여부와 내용, 범죄경력
보유 및 이용기간	동의일부터 1년(단, 선정자는 선정해제시까지 보유)
동의 거부권	귀하는 개인정보 수집·이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 대구가정법원에서 신청서를 관리하지만 2021년도 진단전문가 선정에 불이익을 받을 수 있습니다.

1. 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2. 위와 같이 민감정보(범죄경력조회)를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

20   년      월      일

성명 :                     (인)

대구가정법원 귀중