마약류사용자 재범방지 법정의무교육 시범운영에 따른 재활교육강사 양성과정 신청서

성명								생년월일
연락처								이메일주소
소속기관								직위․직책
학력	□ 학사	□ 석사			□ 박사					□ 기타( )
전공	□ 약학	□ 상담			□ 사회복지학					□ 간호학				□ 기타( )
보유자격	□ 약사		□ 상담				□ 사회복지사				□ 의사					□ 간호사
	□ 임상심리사				□ 기타 ( )
주요경력	기 간			경 력 내 용
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주요활동	기 간			활 동 내 용
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첨부파일	□ 졸업증서			□ 자격증					□ 교육수료증						□ 기타
평점신청	□ 한국중독전문가협회 *협회원구분					□ 중독전문사회복지사 *협회원구분							□ 중독심리학회 *협회원구분

*평점신청시 생년월일, 소속기관, 연락처, 협회원구분(혹은 자격번호) 정확하게 적어주세요

본인은 위의 내용과 같이 한국마약퇴치운동본부의 마약류사용자 재범방지 법정의무교육 시범운영에 따른 재활교육강사 양성과정을 신청합니다.

년     월     일

신청자 성명             (인)