2022년 제3회 조건반사제어법 한국 연수회 참가 신청서

개인정보 수집 및 이용 제공 동의서 본인은 [개인정보보호법] 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의합니다. * 수집목적 : 1) 참가 신청 및 입금확인, 2) 연수회 / 학술대회 진행 및 홍보 * 수집항목 : 1) 소속기관명, 소속, 전화번호, 2) 신청자 성명, 전화번호, email, 직업 * 보유 기간 및 파기 : 개인정보의 수집 목적 달성 후 파기
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
귀하는 한국조건반사제어법 연구회 안내/홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까? ( 동의 거부 시 온·오프라인 소식지 발송 등의 서비스 이용이 불가능함을 알려드립니다. ) □ 동의함 □ 동의하지 않음
소속기관	기관명(소 속)
	전 화 번 호
신청자	성 명(한 자)
	생 년 월 일		연 락 처
	E–mail		F A X
	직 업	□ 의사 □ 간호사 □ 임상심리사 □ 사회복지사 □ 기타( )
참석형태	온라인 참석
기타사항	* 사전 등록 인원은 온라인 100인 내외이며, 온라인 진행방식(ZOOM 참여 주소/교육자료)으로 상기 연락처로 문자 혹은 E–mail 발송 예정입니다.
주의사항	* 온라인 화상 강연 화면을 무단으로 캡쳐, 기록, 녹화, 촬영행위 및 배포 금지!! ※ 강의자의 동의 없이 무단으로 캡쳐, 기록, 녹화, 촬영하는 행위는 저작권법 92조 1항에 따라 침해 행위로 간주하여 법적 처벌을 받을 수 있습니다.
상기인은 위의 주의사항을 준수하여 이행할 것을 확약합니까? □ 확약함 □ 확약하지 않음

2022년 제3회 조건반사제어법 한국 연수회 참석을 신청합니다.

2022년      월     일

신청자 :                   (인)

	/한국조건반사제어법 연구회 귀중