부록 1> 자격심사 청구서

※접수번호			자격신청 구분	1급 ( ) 2급 ( )

중독전문사회복지사 자격심사 청구서

사진 3×4cm			성명	한글		주민 등록번호
				한문
				영문		성별		남( ), 여( )
			휴대폰			e-mail
			회원 여부	한국정신보건사회복지학회 회원( ), 비회원( ) 한국정신보건사회복지사협회 회원( ), 비회원( )
자격증 급수 및 번호			정신보건사회복지사 1급( ), 2급( ) 번호: _________________
			사회복지사 1급( ) 번호: _________________
학 력	학부			대학교 학과
	석사			대학원 전공
				논문제목:
	박사			대학원 전공
				논문제목:
현 직장명							직책
현직장 주소							전화
							fax
자택주소							전화
경 력 사 항
년 월 일 ~ 년 월 일		기관명 및 직책			업무내용(구체적 기입)					근무 기간
합 계					총 ____년 ____개월

중독 관련 교육, 훈련, 연수 경력
년 월 일 ~ 년 월 일	교육, 훈련, 연수 등의 명칭		주관 기관		시간
총 시 간
중독 관련 게재 논문
논문명		학술지명		게재일		저자

본인은 한국정신보건사회복지학회와 한국정신보건사회복지사협회에서 공동으로 주관하는 중독전문사회복지사의 자격 심사를 받고자 서류를 갖추어 청구합니다.

2012년    월    일

청구인             (인)

한국정신보건사회복지학회장

한국정신보건사회복지사협회장

중독관리위원회  위원장 귀하

부록 2> 2012년 자격청구 제출서류(해당하는 서류만 제출)

1. 자격심사청구서 (본 학회 소정양식, 반명함판 사진 부착 필수)

2. 학위증명서(석사, 박사) 각 1부

- 박사증명서-박사논문 앞표지 사본 1부

(중독관련 분야 주제의 박사학위 여부 확인용)

- 석사증명서

3. 재직 또는 경력증명서 각 1부

1) 대학교수

2) 중독분야 임상현장 근무

- 정신의료기관 중 알코올 및 약물, 도박중독 관련 근무

- 알코올전문병원                      - 알코올상담센터

- 정신보건센터 내 중독업무            - 도박중독예방치유센터

- 인터넷중독상담센터                  - 중독 관련 사회복귀시설

- 노숙인 등 기타중독관련시설

예) 재직증명서에 중독관련 업무를 수행했다는 점이 명확히 기록되어야 함.

<견 본>

경력(재직) 증명서

인적 사항	성명		주민등록번호
	주소
재직 사항	소속부서
	직위 및 직급
	재직기간
	업무내용 (또는 비고)	중독관련 업무 수행 (또는 알코올 환자 상담 및 프로그램 진행 등)
용도

4. 자격증 사본 각 1부

1) 정신보건사회복지사 1급 또는 2급

2) 사회복지사 1급(정신보건사회복지사의 경우 사회복지사 자격증은 제출하지 않음)

3) 중독전문가 1급 또는 2급

5. 관련 학협회의 중독 보수교육 참여확인증 각 1부

- 1급 신청자: 지난 3년 이내 학회 및 협회 보수교육 참여 확인증

(30시간까지 인정함)

- 2급 신청자: 지난 3년 이내 학회 및 협회 보수교육 참여 확인증

(50시간까지 인정함)

- 2급 신청자 중 사회복지사 1급(정신보건사회복지 자격미소지자)은 지난 5년 이내

학회 및 협회 보수교육 참여 확인증(50시간까지 인정함)

* 관련된 학.협회 : 정신보건사회복지학회(중독분과학회), 정신보건사회복지사협회, 중독정신의학회, 중독전문가협회, 알코올과학회, 기타(자격관리위원회에서 정하는 중독관련 보수교육)

* 참여 확인증 : 수료증, 연수평점카드, 교육비 입금 영수증 등

자격심사 청구서(부록 1)에 기록한 순서대로 제출 바라며, 평점카드나 영수증 등은 별도의 A4용지에 부착하여 제출

* 교육 제목에서 중독관련 내용으로 유추하기 어려운 경우, 관련 교육내용을 증명할 수 있는 첨부자료 추가 제출(예, 교육관련 리플렛, 교육 내용 목차 등)

6. 중독 관련 논문 게재 증명 각 1부

- 본인의 논문이 게재된 논문집의 목차를 복사하고(ISSN이 나오도록),

논문의 국문초록과 영문 초록이 나오도록 복사하여 사본 제출.

※ 학회 및 협회 회원자격 확인서는 별도로 제출하지 않음

: 중독전문사회복지사 자격심사 청구서에 학회, 협회 회원여부 체크만 해서    제출. 추후 학회와 협회에서 일괄 확인할 예정.

※ 제출한 서류가 사실과 다를 경우, 추후 중독전문사회복지사와 관련한 모든 자격이 상실됨.